PACIENTE CRITICO PEDIATRICO

ntroducción a los cuidados de enfermería del paciente crítico pediátrico

Esta primera edición del “Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales”. Se divide en 11 secciones y 178 capítulos, tratando los aspectos más importantes para la práctica clínica del profesional de enfermería en cuidados críticos pediátricos y neonatales. En las diferentes secciones se abordan tanto temas relacionados con técnicas y procedimientos de enfermería como los diferentes temas de interés que engloban las diferentes secciones de este tratado.

Desde hace unas décadas los Cuidados Críticos en general han ido evolucionando muy rápido, de forma que es muy complicado el seguimiento por parte de los profesionales que nos dedicamos a la práctica clínica diaria. El esfuerzo que hace día a día los profesionales de enfermería con sus tareas asistenciales es en cierta manera agotador y hace que muchos de los compañeros no puedan dedicarle de sus horas de ocio a la aplicación de nuevos conceptos del cuidado de enfermería. No hay que olvidar que las tecnologías en nuestro entorno de trabajo suelen ser mucho más complicadas al resto de las áreas del conocimiento de enfermería.

La dimensionalidad de este tratado va centrada a los aspectos que la enfermera debe de manejar en pacientes en edad pediátrica que conlleve una situación crítica para su vida. Sin lugar a dudas, la enfermera es un componente más de equipo de actuación ante un paciente en situación crítica. Los profesionales que nos dedicamos en algunas de las facetas de los cuidados críticos pediátricos y neonatales, tenemos la obligación de conocer estos aspectos en la medida de nuestras competencias en conocimientos, habilidades y actitudes que nos asignen dentro de nuestro entorno laboral. Nuestro entorno laboral puede es muy diverso, va desde unidades de cuidados intensivos muy especializadas a unidades móviles con los materiales básicos para la asistencia a pacientes pediátricos, y más si lo vemos desde la óptica de los aspectos culturales de los diferentes países de nuestro entorno latino.

Entorno en cuidados críticos pediátricos y neonatales

Sin lugar a duda, cada uno de ustedes pertenecen a unidades de muy diversos índoles y situadas en diferentes lugares, cuidados intensivos neonatales, cuidados intensivos pediátricos, urgencias de pediatría, observación de pediatría, salas de reanimación pediátrica, unidades de dispositivos móviles, etc. Con objetivos muy diversos en cuanto a lo que pretende la administración de nuestras unidades de nosotros. La gran mayoría de ustedes igual no tienen bien definidos sus objetivos como enfermeros, posiblemente estén definidos los objetivos de la unidad y después no se desarrollen los objetivos de cada uno de los profesionales que participan en dicha unidad.

La situación de nuestras unidades están muy dispersas en la gran mayoría de hospitales, unas están situadas por el centro geométrico del hospital, próximas a urgencias, próximas a las salas de parto, etc. Con directrices que en la mayoría de los casos no han sido orientadas ni enfocadas con los profesionales que van a ejercer su trabajo en dichas unidades. La situación idónea dentro del hospital es aquella que los profesionales consideren, y van a depender principalmente de las necesidades que tengan los posibles clientes de críticos pediátricos y neonatales, principalmente enfocado a la mayor asistencia que puedan ocurrir situaciones clínicas que puedan llevar a un estado grave del niño.

Las unidades de críticos de niños en las diferentes entornos están compuestas por médicos pediatras (neonatólogos, intensivistas, anestesistas, cirujanos, etc.), personal de enfermería (licenciados, diplomados, especialistas en pediatría, técnicos especialistas y auxiliares), fisioterapeutas (que tratan problemas: respiratorios, neuro-sensoriales, músculo-esqueléticos, etc.) y personal no sanitario (secretarios, administrativos, celadores, conductores, limpiadoras, etc.). Cada uno de estos profesionales deben de tener delimitadas sus funciones y estas deben de estar definidas para cada actuación. En este tratado vamos a tratar las funciones de la enfermera en cuidados críticos pediátricos y neonatales. Básicamente la función de la enfermera es “ayudar a los niños y su familia a funcionar de forma óptima en cualquier estado de salud en que se encuentren. Esta disciplina abarca las funciones de CUIDAR tanto en la salud como en la enfermedad y se extiende desde el nacimiento hasta que termine la edad pediátrica o la muerte. Se ocupa de mantener, promocionar y proteger la salud, cuidar al niño y ayudar a la rehabilitación. Contempla los aspectos psico-somáticos y psico-sociales de la vida en lo que estos afectan a la salud, la enfermedad y la muerte. La Enfermería requiere la aplicación de entendimiento, conocimientos y habilidades específicas del niño en estado crítico”. 

Definición de estado crítico

Situación clínica en la cual se ve alterada de alguna forma una o varias constantes vitales ó es susceptible que se puedan alterar por diversas causas clínicas que pueden llevar a un compromiso serio para la continuación de la vida.

En el entorno pediátrico lo más frecuente es que se produzcan en situaciones en las que el niño tiene cierto peligro para su vida, la situación más frecuente es el momento del parto, sobre todo en el momento que debe de empezar a respirar, es evidente que las primeras horas después del nacimiento son las más críticas por adaptación del neonato al entorno, las constantes vitales que se suelen alterar por orden de frecuencia suelen ser la respiración, la temperatura y la frecuencia cardiaca.

Consideramos las constantes vitales normales:

Edad	Peso/Kg	F.C.: lpm	F. R.: rpm	Tª.: ºC piel	Tensión Arterial: mm Hg
					Sistólica	Diastólica
Pretérmino	1	140-160	40-60	35,8-36,8	39-59	16-36
RN	3-4	120-180	30-50	36,0-36,8	50-75	30-50
6 m 1 año	7	100-130	20-40	36,2-37,0	80-10	45-65
	10
1-2 a	10-12		20-30	36,2-37,0	80-105	45-70
2-3 a	12-14	90-120	15-25	36,2-37,0	80-120	50-80
3-6 a	12-19
6-8 a 8-10 a	19-26	80-110	15-20	36,2-37,0	85-130	55-90
	26-32
10-14 a	32-50	70-100	13-15	36,2-37,0	90-140	60-95
> 14 a	> 50

    Notas:

•  Toda constante que se salga de un 10% del rango es a considerar
•  Cuando se sale de un 20% del rango de la normalidad, la podemos considerar muy alterada
•  Hay que tener en cuenta que los niños se adaptan muy rápido a las variaciones de constantes vitales
•  Las alteraciones en muchas ocasiones las consideramos sobre valores tomados de partida (primeros valores tomados), respecto a los tomados en ese momento
•  Los valores deben de ser conocidos en todo momento por el médico responsable, sobre todo cuando salen de rangos de normalidad

Unidades asistenciales de cuidados críticos pediátricos y neonatales

Una unidad asistencial es aquella en la que se atienden pacientes con unos dispositivos bien definidos y que están adaptados al cumplimiento de su fin.

Estas se pueden clasificar como: 

Unidad	Personal	Recursos
Cuidados Intensivos	Pediatras Especialistas Pediatras Enfermeros Especialistas Auxiliares Enfermería Fisioterapeutas Otros Especialistas	Materiales necesarios para mantener un soporte vital avanzado continuado: Monitores de constantes vitales, aparatos que suplen órganos vitales.
Anestesia y Reanimación	Anestesistas Enfermeros Especialistas Auxiliares Enfermería	Materiales necesarios para mantener un soporte vital avanzado continuado en situaciones de Monitorización anestestésica.
Urgencias	Pediatras Especialistas Pediatras Enfermeros Especialistas Auxiliares Enfermería Otros Especialistas	Materiales necesarios para mantener un soporte vital avanzado continuado por un tiempos limitado de tiempo, no mayor a 24 horas: Monitores de constantes vitales, aparatos que suplen órganos vitales.
Dispositivos Móviles	Médicos Intensivista Médicos Generales Especialistas Pediatras Enfermeros Especialistas Técnicos Auxiliares en Transporte Sanitario	Materiales necesarios para mantener un soporte vital avanzado continuado por un tiempos limitado de tiempo, no mayor a 12 horas: Monitores de constantes vitales, aparatos que suplen órganos vitales.

Modelos de cuidados en el entorno del paciente en estado crítico

    Hablar de modelos de cuidados, en muchos entornos puede llegar a ser prohibitivo, debido a la controversia que estos crean entre los compañeros de trabajo, yo creo que esta controversia viene dada por el desconocimiento de la metodología y el poco dominio en nuestro entorno de trabajo encaminado hacia la efectividad en nuestros resultados como enfermeros. Es por ello, por lo cual trataré en varios capitulos de este tratado de enfermería. El fundamento de este tratado viene dado con unas caracteristicas peculiares de los cuidados, que es asistir esas constantes vitales que están alteradas, es decir: "Asistimos al paciente pediátrico en toda su dimensión en los aspectos de salud, priorizando la alteración de sus constantes vitales". La justificación de la utilización de los modelos de enfermería viene dada como mi buen amigo José Raúl Dueñas Fuentes dice:

•  Formular una legislación que regule la práctica y la formación en enfermería.
•  Desarrollar reglamentos que interpreten las leyes en la práctica de la enfermería con el fin que el profesional de enfermería , comprenda mejor las leyes.
•  Desarrollar el programa de estudios para la formación de la enfermería.
•  Establecer criterios para medir la calidad de la asistencia, formación y la investigación en la enfermería.
•  Preparar las descripciones de los trabajos utilizados por los primeros profesionales de la enfermería.
•  Orientar el desarrollo de los diferentes sistemas de proporcionar cuidados de enfermería.
•  Proporcionar conocimientos para la administración, práctica, formación y investigación en enfermería.
•  Identificar las competencias y objetivos de enfermería.
•  Orientar la investigación con el fin de establecer una base empírica de conocimientos de enfermería.

    Vistos los modelos de cuidados más extendidos, utilizaremos un modelo de la teoría de los sistemas abiertos. Los sistemas se organizan internamente mediante una estructura de niveles jerárquicos llamados subsistemas. Las propiedades de los sistemas abiertos son las siguientes:

•  Totalidad. Cada una de las partes está relacionada de tal modo con las otras que un cambio en una de ellas provoca un cambio en todas las demás y en el sistema total.
•  Equifinalidad. Puede alcanzarse el mismo estado final partiendo de diferentes condiciones iniciales y por diferentes caminos.
•  Retroalimentación. Parte de la salida de un sistema vuelve a introducirse en el sistema como parte información acerca de dicha salida. La retroalimentación negativa se utiliza para disminuir la desviación de salida con respecto a una norma establecida y la positiva actúa como una medida para aumentar la desviación de salida.

    Si aplicamos la teoría de sistemas a la persona, podríamos decir que:

•  Cada persona es un compuesto dinámico que presenta interrelaciones variables, fisiológicas, psicológicas, socioculturales y de desarrollo.
•  Cada una de las personas está rodeada por un campo de percepciones en equilibrio dinámico.
•  El núcleo principal es la organización del campo y su impacto sobre la conducta funcional del individuo.
•  Todos los sistemas aspiran al equilibrio (entre las fuerzas internas y externas del sistema).
•  Los sistemas abiertos reciben, procesan, producen y se retroalimenta con y el entrono.

   Dentro de estas teorías, la que vamos a desarrollar va a ser la teoría de Callista Roy. esta autora considera al hombre "un ser bio-psico-social en relación constante con el entorno que considera cambiante" El hombre es un complejo sistema biológico que trata de adaptarse a los cuatro aspectos de la vida:

•  Las necesidades fisiológicas básicas: Esto es, las referidas a la circulación, temperatura corporal, oxígeno, líquidos orgánicos, sueño, actividad, alimentación y eliminación.
•  La autoimagen: El yo del hombre debe responder también a los cambios del entorno.
•  El dominio de un rol o papel: Cada persona cumple un papel distinto en la sociedad, según su situación: madre, niño, padre, enfermo, jubilado,… Este papel cambia en ocasiones, como puede ser el caso de un hombre empleado que se jubila y debe adaptarse al nuevo papel que tiene.
•  Interdependencia: La autoimagen y el dominio del papel social de cada individuo interacciona con las personas de su entorno, ejerciendo y recibiendo influencias. Esto crea relaciones de interdependencia, que pueden ser modificadas por los cambios del entorno.

   Define el concepto de salud como "un proceso de adaptación en el mantenimiento de la integridad fisiológica, psicológica y social".

   Define el concepto de enfermería como "un sistema de conocimientos teóricos que prescriben un proceso de análisis y acción relacionados con los cuidados del individuo real o potencialmente enfermo".

   C. Roy establece que las enfermeras, para cumplir su objetivo de promover la adaptación del individuo en las cuatro áreas enunciadas anteriormente, deben realizar dos tipos de acciones:

•  La valoración, cuyo fin es definir la situación del paciente en la salud-enfermedad.
•  La intervención directa sobre el paciente, ayudándole a responder adecuadamente.

   Estas acciones se realizan dentro de un proceso de cuidados que comprende las fases de:

•  Valoración.
•  Planificación.
•  Actuación.
•  Evaluación.

   Callista hace una diferenciación entre enfermería como ciencia y enfermería práctica, significando que la segunda se enfoca con el propósito de ofrecer a los individuos un servicio que fomente positivamente su salud.

   El objetivo del modelo es "que el individuo llegue a un máximo nivel de adaptación y evolución".

   Roy comentó sus supuestos principales en Alberta (1984), en una conferencia Internacional, y son:

1. Un sistema es un conjunto de elementos relacionados de tal modo que forman un todo o la unidad.
2. Un sistema es un todo que funciona como tal en virtud de la interdependencia de sus partes.
3. Los sistemas tienen entradas y salidas, también tienen procesos de control y feed-back.
4. La entrada o imput, en su forma de criterio suele relacionarse con la noción de información.
5. Los sistemas vivos son más complejos que los mecánicos, y tienen unos elementos de feed-back que organizan su funcionamiento general.

   En principio parece compleja su aplicación, pero según vaya avanzando en la lectura de este tratado observará que esta es realizable y desde luego cumple la finalidad de este tratado que es la efectividad en la práctica clínica del profesional de enfermería.

   En las cuatro fases en las que se desarrolla el proceso de enfermería utilizaremos como herramientas de trabajo las taxonomías NANDA y NOC en la fase de planificación, la taxonomía NIC para la fase de actuación y nuevamente la taxonomía NOC para la fase de evaluación, que se describirán en capítulos posteriores.

   Se procurará en la medida de las posibilidades de cada uno de los autores las descripciones de las técnicas aplicadas a la taxonomía NIC, y aplicar objetivos y resultados a la taxonomía NOC.

   Sin duda alguna estas herramientas que vamos a utilizar en este tratado de enfermería tendrán tendrán un valor muy importante para enfermería actual, en la justa medida de la aplicación de un método científico en la aplicación de nuestros cuidados. Posiblemente, cuando este se desarrolle dé lugar a pensar en un informatización individualizada de los planes de cuidados y así de esta forma universalizar nuestra labor como profesionales de enfermería.